Кератоувеит

кератоувеит

Кератоувеит

Кератоувеит левого глаза.

Дифференцируют с кератитами различной этиологии. Различие с кератитами заключается в том, что в процесс вовлекается не только роговая оболочка, но и сосудистая

Sol.Sulfacil Natrii 30% — 3 раза в день

Sol.Promedoli по 1 капле 2 раза в день

Ung.Tetracyclini 2 раза в день

Oftan-idu 0.1% 3 раза в день

Витаминные капли по 1 капле 3 раза в день

1. Антибиотики — борьба с инфекцией, включая профилактику вторичной.

2. Промедол — воздействие на роговичный синдром.

3. Витаминные капли — для поднятия защитной силы глаза.

Sol.Levomycitini 0.25 — 3 раза в день

Sol.Sulfacil Natrii 30% — 3 раза в день

Sol.Promedoli по 1 капле 2 раза в день

Ung.Tetracyclini 2 раза в день

Oftan-idu 0.1% 3 раза в день

Витаминные капли по 1 капле 3 раза в день

На фоне проведенного лечения состояние улучшилось, динамика заболевания — положительная. По объективным данным прогноз благоприятный.

Диагноз: кератоувеит левого глаза.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Оптимизация комплексного лечения герпетических кератоувеитов с применением иммуномодуляторов

На правах рукописи

БУЛАТОВА АННА АЗАТОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТОУВЕИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждени здравоохранения Московской области «Московский областной научнс исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Маложен Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научнс исследовательский институт глазных болезней» Российской академи медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии роговицы

Тарутта Елена Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБ’ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней и\ Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ», руководитель отдела патологи рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетно образовательное учреждение высшего профессионального образовани «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и наук РФ

Защита состоится «10» декабря 2012 г. в 14-00 часов на заседани диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственно! бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазны болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, I Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат разослан «_» __2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 10 млн. больных офтальмогерпесом (Майчук Ю.Ф. 1&98; Nesburn A.B., 1&98; Каспаров A.A., 2003). Тяжелое течение, рецидивирующий характер герпетических заболеваний глаз, частые осложнения, в т. ч. присоединение вторичной инфекции и недостаточная эффективность традиционной терапии (противовирусных, антибактериальных, противогрибковых препаратов и симптоматических средств) требуют разработки и совершенствования методических подходов к лечению включая использование методов воздействия на иммунологический статус больных (Зайцева Н.С. и др., 1995, Слепова О.С., 1&97; Тарасова JI.H. и др., 2000). В клинической практике применяются иммунокорригирующие препараты, не только избирательно действующие на те или иные звенья иммунной системы, но и обладающие дезинтоксикационными, антиоксидантными, мембраностабилизирующими и другими свойствами, что позволяет с успехом использовать их для лечения и профилактики хронических и острых инфекций, например, полиоксидоний и парааминобензойную кислоту (актипол) (Строева О.Г., 2000; Акберова С.И., Рябцева A.A., Леонтьева H.A. и др., 2002, 2004; Ченцова О.Б., Харченко Л.Н., 2001; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000; Петров Р.В. и др., 2000).

Эффективность современных иммуномодуляторов в комплексной терапии офтальмогерпетических заболеваний, информативность и патогенетическая значимость изменений отдельных показателей иммунограммы в процессе лечения при различных стадиях этой патологии остаются предметом активного изучения (Зайцева Н.С. и др., 1&95; Черешнева Н.И. и др., 2001; Слепова О.С., 1&97; Тарасова Л.Н. и др., 2000).

Одним из перспективных способов лечения офтальмогерпеса является метод наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) с использованием полудана (комплекс полиА:полиУ), разработанный на базе ГУ

НИИ глазных болезней РАМН совместно с институтом вирусологии ик Д.И.Ивановского РАМН. При этом создается депо крови, в котором происходи каскадная выработка большого количества интерферонов и других цитокино (Каспаров A.A., Каспарова Евг.А., Павлюк A.C., Войтенок Ю.Ф.,2000). Однак сравнение результативности применения этой методики с эффективность! использования других иммуномодуляторов, в частности парааминобензойно кислоты и полиоксидония, не проводилось.

Наличие локального хронического воспалительного процесса, в том числ и при офтальмогерпесе, способствует формированию патологического очаг (доминанты) раздражения в противоположном полушарии головного мозга формирует патологическую функциональную систему (Крыжановский, 200С Боголюбов В.М., 2003; Пономаренко Г.Н., 2009). Для ее устранения использую различные физиотерапевтические методы: метод «Ионных рефлексов п Щербаку», лекарственный электрофорез 0,5% атропина сульфата п ванночковой методике, синусоидальные модулированные токи ил амплипульстерапия (Сосин И. Н., Буявых А.Г., 1&98; Крыжановский, 2000). 1 литературе отсутствуют, данные о применении для этого электрофорез препарата капсаицина и возможности его сочетания с другими методам терапии воспалительных заболеваний глаз.

Таким образом, все вышесказанное подчеркивает актуальность поиск эффективных лекарственных препаратов и методик их применения в лечени офтальмогерпеса, что и определило цель нашего исследования.

На основании клинико-функциональных и иммунологически: исследований разработать комплекс мероприятий по совсршенствованш лечения и мониторинга герпетических кератоувеитов (кератоиридоциклитов).

1. Определить эффективность применения парааминобензойной кислоты в комплексном лечении герпетических кератоувеитов (ГКУ).

2. Оценить результаты комплексного лечения больных герпетическими кератоиридоциклитами с использованием полиоксидония и парааминобензойной кислоты в сравнении с традиционной терапией.

3. Определить эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении кератоувеитов герпетической этиологии.

4. Дать сравнительную характеристику результатам лечения больных ГКУ с применением парааминобензойной кислоты, ее сочетания с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.

5. Оценить эффективность применения ионо-электрофореза никофлекса и определить показания к его использования в комплексе с иммуномодуляторами и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией.

6. Изучить показатели иммунологического статуса больных герпетическими кератоиридоциклитами в процессе лечения и на их основе разработать способ прогнозирования течения заболевания.

Впервые изучена эффективность сочетанного применения полиоксидония и парааминобензойной кислоты в комплексной терапии ГКУ.

Проведена сравнительная оценка эффективности сочетанного применения парааминобензойной кислоты и полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ и традиционных методов лечения.

— Впервые использована методика ионо-электрофореза препарата капсаицина никофлекса, определены показания к применению, оценена ее эффективность в комплексном лечении больных с ГКУ. Получен патент РФ

№2299750 «Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз» от 8.12.2005 (опубликован 27.05.2007г. в официальном бюллетене №15 патентног ведомства «Изобретения и полезные модели», часть II, стр. 460).

— Разработана методика прогнозирования течения ГКУ на основани мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения. Получен патент Р< №2381507 «Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита» о 3.12.2008г (опубликован 10.02.10г. в официальном бюллетене №4 патентног ведомства «Изобретения и полезные модели», часть III, стр.50).

Показано, что применение наружной ЛЭАЦКТ и сочетани иммуномодуляторов полиоксидония и парааминобензойной кислоты комплексной терапии ГКУ позволяет значительно улучшить результать сократить сроки лечения и нормализовать работу иммунной системы.

Предложенный патогенетически обоснованный метод ионе электрофореза никофлекса в сочетании с иммуномодуляторами оказывав выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие при ГКУ.

Разработана методика прогнозирования течения кератоиридоциклитов н основании анализа иммунологических изменений в процессе лечения.

Разработаны практические рекомендации по применена парааминобензойной кислоты, полиоксидония, наружной ЛЭАЦКТ и ионо электрофореза никофлекса в лечении ГКУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При лечении герпетических ГКУ сочетанное применени парааминобензойной кислоты с полиоксидонием и наружной локально] экспресс-аутоцитокинотерапией эффективно купируют воспалительны процесс, обеспечивают более высокий функциональный результат лечени?

активизируют механизмы репарации роговицы, нормализуют иммунный статус больного и вызывают стойкую ремиссию заболевания.

2. Применение электрофореза препарата капсаицина по ионному рефлексу в сочетании с современными иммуномодуляторами позволяет ускорить купирование болевого и роговичного синдромов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

3. Мониторинг выраженных нарушений состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелыми рецидивирующими ГКУ обеспечивает прогноз течения заболевания.

Внедрение результатов работы в практику:

Данные методы лечения внедрены в работу офтальмологического и физотерапевтического отделений ГУ МОНИКИ, глазного отделения МУЗ Шатурской ЦРБ Московской области.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников курса офтальмологии при кафедре хирургии ФУВ и офтальмологического отделения ГУ МОНИКИ (протокол № 9 от 15.11.2006г), на X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» им. акад.В.И.Иоффе (С.-Петербург, май-июнь 2006г), на симпозиуме «Актуальные вопросы фармакотерапии воспалительных и инфекционных заболеваний глаз» медицинско-фармацевтического конгресса и 14-й Международной фармацевтической выставки «Аптека-2007» (Москва, октябрь 2007г), на заседании Московского Областного Научного Общества Офтальмологов (Москва, октябрь 2008г), на Областной школе герпеса (Москва, март 2011), на научно-практической конференции с международным участием «IV общенациональный офтальмологический форум» (5-7 октября 2011 г).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Из них в журнала; входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованны ВАК — 3 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состой из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работ иллюстрирована 29 рисунками, 24 таблицами, 6 фотографиями. Обзо литературы содержит 259 источников, из них 171 отечественных и 8 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования.

1.1. Общая характеристика клинического материала.

Проведено обследование и лечение 97 пациентов (100 глаз) с ГКУ в возраст от 12 до 88 лет, преобладали больные трудоспособного возраста. Все пациент! (50 мужчин, 47 женщин) были разделены на 3 основных и контрольную группь Основные группы (74 человека, 76 глаз):

1-ая группа — больные (24 человека, 24 глаза), в комплексном лечени! которых был использована параамибензойная кислота — актипол;

2-ая группа — больные (25 человек, 27 глаз), в комплексном лечени: которых был применен полиоксидоний в сочетании с актиполом;

3-я группа — больные (25 человек, 25 глаз), пролеченные с применение5 наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.

Контрольная группа составила 23 пациента (24 глаза) сходного возраста с аналогичной офтальмопатологией, которые получали традиционное лечение.

В каждой из 3 основных групп было по 5 пациентов (15 глаз), которын

наряду с терапией иммуномодуляторами проводили курс электрофореза никофлекса по ионному рефлексу. Они составили группу ЭФН.

Все пациенты ранее получали лечение в других клиниках. Сроки заболевания составили от 10 дней до 27 лет. Во всех случаях было отмечено средней степени и тяжелое течение процесса на фоне резистентности к проводимой ранее медикаментозной терапии. В основных группах на 55 глазах (72,4%) наблюдался хронический рецидивирующий кератоиридоциклит (метагерпетический, дисковидный, буллезный, интерстициальный, гипопион-кератит), в том числе на 32 (42,1%) — вялотекущий (до нескольких месяцев), в 21 случае (27,6%) был развившийся впервые процесс. У половины пациентов (47,3%) рецидивы возникали 1 раз в год и реже, у 24,3% — более 2 раз в год.

Одностороннее поражение отмечалось у 72 пациентов, двусторонний процесс — у 2 пациентов. Верификация диагноза осуществлялась клинически (на основании жалоб, анамнеза) и лабораторно (ПЦР — наличие ДНК ВПГ-1 в соскобе конъюнктивы, ИФА ■ ^ М и в Н5У1 в крови). У 32,8% больных присутствовали клинические признаки присоединения бактериальной или грибковой инфекции. При поступлении у всех пациентов взяты клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, проведено серологическое исследование крови (ВИЧ, HBsAg, НСУ, 1Ш),.

Все пациенты были осмотрены и при необходимости пролечены оториноларингологом, стоматологом, терапевтом, гинекологом (женщины).

Пациентам проводили общее офтальмологическое обследование: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, алгезиметрию, ультразвуковое исследование (В-Бсап).

Лабораторное обследование включало оценку состояния иммунного статуса и микробиологическое исследование.

\.Иммунологическое исследование включало оценку показателей

клеточного и гуморального иммунитета. Фагоцитарная функция нейтрофило изучалась с тест культурами S.aureus 209Р и Е. Coli АТСС — 25922 с участие опсонинов и без них через 30 минут (незавершенный фагоцитоз) и 120 мину (завершенный фагоцитоз) инкубации. Оценку функций циркулирующего пул фагоцитирующих клеток проводили по следующим показателям: фагоцитарна активность нейтрофилов (ФА), фагоцитарный индекс (ФИ), индек переваривания (ИП), опсонический индекс поглощения (ОИП Иммунокомпетентные клетки (Т- и B-лимфоциты) определяли методо: розеткообразования с эритроцитами барана (Т-РОК) и мыши (В-РОК Концентрацию в сыворотке крови иммуноглобулинов (A,G,M) определял методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини. Уровен циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали преципитацией полиэтиленгликоле (ПЭГ): с концентрацией ПЭГ 3% (крупные комплексы ПЭГ 4% (средние комплексы), ПЭГ 10% (мелкие комплексы). Уровн комплемента (СН-50) и его компонентов (СЗ, С4) определяли методо] гемолитической активности по 50-% гемолизу, уровень лизоцимг фотометрическим методом. Содержание антител к стрептококку (ACJI-0, АСГ оценивали в реакции лизиса, РФ — в реакции латекс-агглютинации.

Все значения определяли по отношению к нормальным уровням.

2. Микробиологическое исследование. Пациентам при первом осмотр брали мазки с конъюнктивы глаз и со слизистой носа. Посев материала о слизистых осуществлялся количественным и качественным методоу Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятым: методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на тампо; (КОЕ/тамп.).

1.3. Препараты, применяемые для лечения ГКУ.

Актипол — 0,007% раствор парааминобензойной кислоты (витамина Н ил! Bio), обладающий вирусостатическим и интерферониндуцирующим действием

применялся местно по 1 капле 4-6 раз в день и под конъюнктиву по 0,3 мл 1 раз в день или парабульбарно по 0,5 мл 1 раз в день, на курс 7-12 инъекций.

Полиоксидоний — иммуномодулятор, активирующий фагоцитоз, обезвреживающий токсины, применялся в следующих дозах: 6 мг внутримышечно, на курс 5-10 инъекций (в зависимости от возраста больного, длительности и тяжести заболевания) по схеме 2 дня ежедневно, потом через день.

Наружная ЛЭАЦКТ с полуданом оказывает выраженное вирусостатическое, противовоспалительное, регенераторное действие. Лечение проводилось по следующей схеме: 1,5-2мл смеси из 5-6 мл аутокрови и 200 Ед полудана (разведенного в 1-1,5мл 0,5% раствора новокаина) вводилось под конъюнктиву паралимбально, остальное применялось в инсталляциях 4-6р/д (с любым антибиотиком). Процедура осуществлялась в условиях процедурного кабинета и повторялась 2-4 раза с интервалом в 3-5 дней.

Помимо этого применялась традиционная терапия: противовирусные препараты (валтрекс, ацикловир), антибиотики и противогрибковые (гентамицин, цефазолин, флоксал, тобрекс, колбиоцин, дифлюкан) при присоединении вторичной инфекции, НПВС (индометацин, ортофен), кортикостероиды (дексаметазон 0,1%, дипроспан) при выраженной экссудативной реакции и сохранности эпителия, мидриатики (цикломед 1%, мидриацил 0,5%, ирифрин 2,5%), противоаллергические препараты (супрастин, сперсаллерг, лекролин), стимуляторы эпителизации и метаболиты (корнерегель, баларпан, тауфон), слезозаменители (систейн, хило-комод, видисик), ферменты.

1.4.Электрофорез никофлекса по ионному рефлексу.

Препарат никофлекс, содержащий капсаицин, раздражает рецепторы кожи и способствует развитию гиперемии и гипертермии в месте нанесения. На участок кожи больного, размещенный на плече, противоположном пораженному глазу, наносилась мазь никофлекс, затем через прокладки,

смоченные водой, размером 10×12 см, с помощью электродов осуществлялос воздействие постоянным током в течение 20 минут. При этом сила ток постепенно увеличивалась по ощущениям больного от 1мА до 5мА, в течени курса лечения, составляющего 5-10 процедур, проводимых ежедневно.

1.5. Статистическая обработка материала.

Полученные данные обработаны традиционными методами вариационно статистики с определением значимости различий по критерию Стьюдента.

2. Результаты исследования.

Оценка эффективности лечения была основана на определении сроко течения воспалительного процесса в глазу, динамики клинических лабораторных показателей, частоты рецидивов и продолжительности ремиссш Клиническое улучшение характеризовалось повышением остроты зрени! уменьшением болевого и роговичного синдромов, эпителизацией дефекте роговицы, повышением чувствительности роговицы, резорбцией инфильтрате роговицы, улучшением показателей иммунограммы.

1.2. Результаты лечения в основных группах.

Острота зрения в процессе лечения (рис.1) увеличилась в среднем в 1-группе на 0,29±0,08, на 0,32+0,06 во 2-й и на 0,44+0,08 в 3-й группе (р<0,05; Причем наиболее быстро острота зрения изменялась в 3-й группе. Наибольше количество больных с высокой остротой зрения после лечения отмечалось этой же группе (12%). Во всех основных группах количество пациентов остротой зрения 0,3 и более после лечения значительно увеличилось: в 2 раза В1

2-й группе и практически в 3 раза в 1-й и 3-й группах. Прирост остроты зрени на 0,4-0,9 самый высокий в 3-й группе (52%), несколько меньше во 2-й групп (40,7%), в 1-й группе составляет всего 25%. Так же необходимо отметить, что

3-й группе, в отличие от других групп, нет пациентов, у которых отсутствуе положительная динамика остроты зрения.

1 день 3-4 6-7 9-10 12-13 15-17 20-23 26-30 >30 день день день день день день день дней

Рис.1. Динамика остроты зрения.

Болевой синдром (табл.1) во 2-й и 3-й группах уменьшался быстрее и купировался на 3-4 дня раньше, чем в 1-й группе (10+0,9 дня, 9+1,Здня и 13,3+1,4 дня соответственно) (р<0,05). Роговичный синдром купировался в основных группах в течение 12-16 дней (табл.1). Наиболее быстро уменьшались и исчезали проявления роговичного синдрома у пациентов 3-й группы (в среднем 11,7+1,2 дня). Это на 1-2 дня раньше, чем во 2-й (13,9+1,4 дня) и на 3-4 дня раньше, чем в 1-й группе 15,5+1,2 дня, так как они оказывают более выраженное противовоспалительное действие (р<0,05). Все применяемые методы высоко эффективны в отношении резорбции инфильтрации роговицы (96% в 1-й и 2-й группах и 100% в 3-й группе) и отличаются лишь по скорости воздействия на воспалительные очаги. Наиболее активно инфильтраты рассасывались под воздействием ЛЭАЦКТ и при сочетанном применении актипола и полиоксидония - на 2-3 дня раньше, чем в 1-й группе (табл.1), т.к. они оказывают более выраженное противовоспалительное действие (р<0,05). Полная эпителизация язв роговицы в основных группах (табл.1) достигалась в 1-й группе к 26-30 дню, во 2-й и 3-й группах - к 20-23 дню, причем в 3-й группе сокращение площади дефекта в 2 раза наблюдалось в среднем уже на 4-6 день, что связано с активным влиянием цитокинов на восстановительные процессы в роговице (р<0,05).

Вышеперечисленные результаты подтверждают несомненное влияни актипола на восстановление роговицы, но его регенераторная способное? возрастает при сочетанном применении с полиоксидонием, хотя эт происходит несколько медленнее по сравнению с влиянием наружно ЛЭАЦКТ. Ее применение наиболее быстро вызывает активную стимуляциь репарации роговицы (уже после 1-го сеанса, в первые дни).

Чувствительность роговицы после лечения достоверно увеличилась, среднем в 2 раза (в 1-й группе — 5,3+0,5 точки, во 2-й группе — 5,8+0,8 точки, 3-й группе — 5,8+0,6 точки), что свидетельствует об уменьшении отекг частичном восстановлении иннервации и трофики роговицы при отсутстви преимущества влияния на данный показатель в какой-либо группе (р<0,05).

Сроки лечения в стационаре также показали преимущество ЛЭАЦКТ ; комплекса актипол+полиоксидоний: 15+0,9 койко-дней в 3-й, 15,9+1,1 койко дня во 2-й и несколько больше- 17,8+1,2 койко-дня в 1-й группе (р<0,05).

У пациентов основных групп стойкая ремиссия была достигнута в 6 случаях (82,9%). Более выраженный противорецидивный эффект был отмече при лечении кератоувеитов с применением наружной ЛЭАЦКТ и актипола сочетании с полиоксидонием (92,6%), т.к. эти препараты нормализую иммунитет, а значит, обеспечивают эффективную противоинфекционнуь защиту. В процессе наблюдения в сроки до 2 лет рецидивы кератоувеит наблюдались у 7,4% пациентов 2-й группы (2 глаза), у 12% пациентов 3-1 группы (3 глаза). У 21% больных 1-й группы (5 глаз) рецидивы были отмечен! в течение полугода после лечения.

2.5. Электрофорез никофлекса по ионному рефлексу.

У пациентов основных групп, которым проводилась толью консервативная терапия, прирост остроты зрения после лечения в средне-составил 0,2-0,3, а в группе ЭФН он был более выражен — 0,4+0,02 (0,2+0,03 до I 0,6+0,05 после лечения) (рис.2).

Рис.2. Изменения остроты зрения у пациентов с применением и без применения ЭФЫ.

Болевой синдром в группе ЭФЫ уменьшался уже после 1-2 процедуры и купировался значительно раньше, чем в других группах. Это происходило в среднем на 8,1+1,2 день. В 1-й группе (без ЭФН) сроки купирования болевого синдрома составили 14,4+1,9 дня, соответственно во 2-й группе — 10,6+1,2 дня, в 3-й группе — 9,6+1,6 дня.

Сроки стационарного лечения в группе с ЭФН также были меньше, чем в других группах’— 14,8+1,8 к/д. Недостоверно отличались сроки в группе наружной ЛЭАЦКТ -15,3+1,2 к/д, несколько больше во 2-й группе -16+1,3 к/д, в 1-й группе-18,1+1,3 к/д (р>0,05).

В сроки наблюдения до 2 лет у пациентов, пролеченных с применением ионо-электрофореза никофлекса, рецидивов заболевания не отмечено.

Таким образом, наиболее выраженный клинический эффект наступает при применении иммуномодуляторов в сочетании с ионо-электрофорезом никофлекса. Препарат капсаицина, имитируя острый воспалительный процесс, вызывает перенос реакции раздражения в ЦНС в другую зону и смену заинтересованного полушария головного мозга. В результате патологическая система хронического воспалительного процесса разрушается и локальные проявления в области глаза ослабевают.

2.6. Динамика иммунологических показателей и прогнозирование течения

Наблюдалось снижение показателей первой линии противоинфекционной защиты — 1§А, комплемента, лизоцима, ЫК-клеток, а также нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов и незначительное повышение уровня всех видов ЦИК. Такое снижение защитного потенциала определяет целесообразность включения иммуномодуляторов в терапию.

Проводя сравнительную оценку показателей гуморального звена иммунитета у больных 1-й группы, мы выявили, что достоверных изменений не было. При сравнении показателей во 2-й группе больных было определено достоверное снижение уровня 1§А, М классов, а также тенденция к снижению (р<0,05). Изучение гуморальных факторов в 3-й группе выявило результаты, аналогичные изменениям во 2-й группе (р<0,05) (рис.3).

Рис. 3. Уровень иммуноглобулинемии на фоне лечения.

Среди клеточных факторов в 1-й группе отмечалось некоторое увеличение переваривающей способности нейтрофилов проходящей при участии опсонинов (р>0,05). У пациентов 2-й группы следует отметить достоверное снижение крупных и средних ЦИК и значительное увеличение ИП и влияния опсонинов. В группе ЛЭАЦКТ изменения были аналогичны изменениям во 2-й группе. Вместе с тем следует отметить значительное улучшение фагоцитарной функции нейтрофилов, которая проявлялась в значительном повышении ИП и ИП сопсонинами (р<0,05).

Изменения клеточного звена иммунитета во 2-й и 3-й основных группах имели также общие тенденции, но во 2-й группе они были более выражены и проявлялись в увеличении ИП и повышении ОИП (р<0,05) (рис. 4).

ИП ИП с опс ОИП

ИП ИП с опс ОИП

ИП ИП с опс ОИП

Рис. 4. Динамика показателей клеточного звена иммунитета.

В 1-й группе и контроле достоверных изменений выявлено не было.

Определяя изменения иммунологических показателей крови — титров 1§С 1§А, ^М, среднемолекулярных ЦИК и индекса переваривания нейтрофилов н 1-е и 10е сутки после начала лечения, мы составили алгоритм раннеп прогнозирования течения ГКУ и, соответственно, раннюю оценку адекватност] лечения.

Благоприятное течение заболевания наблюдается при снижении уровн на 25-35%, 1§А и ^М на 50-55%, ЦИК на 25-35%, и при возрастани переваривающей способности нейтрофилов свыше 35%.

Полученные данные мы объединили и представили в сводной таблиц клинико-иммунологических изменений (табл.№1).

Сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективност:

1-я группа 2-я группа 3-я группа контрольная группа

купирование болевого синдрома 13,3+1,4 дня* 10+1,2 дня* 9+1,3 дня* 25,7+1,9 дней

купирование роговичного синдрома 15,5+1 Д дня* 13,9+1,4 дня* 11,7+1,2 дня* 31,1+1,3 дня

резорбция инфильтратов (средние сроки) 17,5+1,2 дня* 15,2+1,4 дня* 14,9+1,1 дня* 25,3+1,4 дня

не более 10 дней 8% 26% 24% 0%

не более 20 дней 62% 63% 80% 13%

не более 30 дней 96% 96% 100% 33%

эпителизация роговицы 18+1,3 дня* 14,4+2,1 дня* 14,1+2 дня* более 1 места

6-й день 25% 33% 24% 0%

12-й день 38% 67% 60% 0%

30-й день 83% 93% 96% 28%

повышение остроты зрения 0,29+0,08* 0,32+0,06 * 0,44+0,08* 0,12+0,02

сроки госпитализации 17,8+1,2 дня* 15,9+1,1 дня* 15+0,9 дня* 23,9+1,4 дня

Снижение С 0 38%* 28%* 0

Снижение Гя А 0 50%* 50%* 0

Снижение М 0 48%* 56%* 0

Снижение ЦИК 4 % 0 30%* 30%* 0

Повышение ИП 0 46%* 30%* 0

Повышение ОИП 7% 35%* 14% 0

♦-достоверные изменения, р<0,05

При поступлении 78 пациентам было также проведено микробиологическое исследование мазков. Был выявлен рост микрофлоры в 95% случаев со слизистой конъюнктивы пораженного и здорового глаза и в 86% случаев со слизистой полости носа. Во всех случаях с конъюнктивы высевалась условно-патогенная флора представленная 81. ЬаегткЯуйсиБ. Со слизистой носа высевались бактерии, являющиеся нормальными обитателями данного биотопа: в 86% случаев — 51.Ьаето1у11сиз в концентрации 102 -105 КОЕ/тамп.

1. Применение иммуномодулирующих препаратов актипола, полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ, а также ионо-электрофореза никофлекса в комплексной терапии 74 больных (76 глаз) с герпетическими кератоиридоциклитами позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, увеличить период ремиссии, тем самым, повысить качество жизни пациентов.

2. Подтверждена эффективность применения актипола в комплексном лечении ГКУ. Количество пациентов с остротой зрения выше 0,3 увеличилось в 2,8 раза (соответственно 21% до лечения и 58% после лечения, р<0,05). Роговичный и болевой синдромы были купированы вдвое быстрее, чем в контроле. Чувствительность роговицы в процессе лечения увеличилась в 2 раза, а средний срок полной эпителизации составил 18+1,3 дня.

3. Доказано, что сочетанное применение полиоксидония и актипола обеспечивает нормализацию иммунного статуса, стойкую ремиссию, более высокий функциональный исход, купирование болевого и роговичного

синдромов в 2-2,5 раза быстрее, чем в контроле. Острота зрения увеличилась среднем на 0,32+0,06 (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) был достигнута в 22,2% случаев, в контроле таких пациентов не было. Средний сро эпителизации роговицы составил 14,4+2,2 дня. Сроки лечения по сравнению контролем в 1,5 раза меньше.

4. Выявлена высокая эффективность применения методики наружно локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении тяжелых форм ГКУ (в ‘ ч. микст-инфекций с изъязвлением роговицы), обусловленная выраженны: противовирусным, противовоспалительным, регенераторныи иммуномодулирующим действием. Болевой и роговичный синдромы был купированы в 3 раза быстрее, чем в группе контроля (9,0+1,3дней 11,7+1,2дней соответственно) (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и боле( получена в 28% случаев. Резорбция инфильтрации роговицы наблюдалась 100% случаев и в среднем составила 14,9+1,1 дней (в контроле в 33,3% случае1 за 25,3+1,4 дня).

5. Доказано преимущество сочетанного применения актипола с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии по клиническим показателям особенно при лечении наиболее тяжелых форм герпетических кератоувеитов, а также более выраженное противорецидивное действие этих методик. Стойкая ремиссия в течение 2 лет наблюдения отмечена у 92,6% пациентов 2-й группы и у 88% пациентов 3-й группы. В 1-й группе в течение полугода после лечения процесс рецидивировал в 21% случаев.

6. Разработана методика ионо-электрофореза никофлекса (патент Р< №2299750, от 8.12.2005г.). Ее применение в сочетании с современным иммуномодуляторами показано при длительных вялотекущих или част рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевы синдромами. Достигнуто уменьшение их выраженности на 2-3 сутки

сокращение сроков купирования воспалительного процесса на 1-5 дней. В сроки наблюдения до 2 лет рецидивов заболевания не отмечено.

7. В результате применения различных схем лечения рецидивирующих герпетических кератоиридоциклитов, выявлено, что наиболее выраженные изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета происходили в группах, где применялись комплекс актипол+полиоксидоний и ЛЭАЦКТ (снижение уровней всех ^ и ЦИК и увеличение ИП и ОИП). Доказана эффективность разработанной методики прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения (патент РФ №2381507 от 3.12.2008г.). Ранним критерием оценки эффективности лечения и прогнозирования течения герпетических кератоувеитов является снижение уровня 1§0 на 25-35%, ^А и 1§М на 50-55%, ЦИК на 25-35% при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35% на 10-е сутки.

1. Актипол рекомендуется применять в комплексном лечении больных герпетическими кератоиридоциклитами в остром периоде болезни, с количеством рецидивов не чаще 1 раза в 3-5 лет и незначительными нарушениями в иммунном статусе, у которых ранее применялись другие индукторы интерферона и интерфероны.

2. Комплексное применение полиоксидония и актипола показано при длительном, затяжном характере процесса, с частыми рецидивами (более 1 раза в год), с выраженными нарушениями иммунного гомеостаза, в случаях присоединения вторичной инфекции, при наличии признаков аллергизации и токсического воздействия различных препаратов у пациента.

3. Использование в комплексном лечении методики наружной ЛЭАЦКТ показано при частых рецидивах заболевания, безуспешном применении ранее актипола, полудана и других индукторов интерферона, при любой

выраженности кератоувеитов герпетической и смешанной этиологии.

4. При длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах выраженными роговичным и болевым синдромами целесообразно подключать лечению электрофорез никофлекса по ионному рефлексу. Препарат наносит! на плечо больного, противоположное пораженному глазу, затем чер> смоченные водой прокладки, с помощью электродов осуществляет« воздействие постоянным током (от 1мА до 5мА) в течение 20 минут. Ку] лечения, составляет 5-10 процедур.

5. Прогнозировать течение герпетических кератоиридоциклитов соответственно, дать раннюю оценку адекватности лечения можно, npoeej иммунологический мониторинг. Для этого необходимо определить изменен! титров IgG, IgA, IgM, среднемолекулярных ЦИК и индекса переваривая! нейтрофилов на 1-е и 10е сутки после начала лечения.

При снижении уровня IgG на 25-35%, IgA и IgM на 50-55%, ЦИК на 2. 35%, и при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35′ наиболее вероятно благоприятное течение заболевания. Полученные даннь представлены в табл. №2.

Иммунологические критерии оценки эффективности лечения ГКУ.

Показатели Динамика изменения показателей (%%) (р<0,05)

Отличный удовлетворительный отсутствует

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А.А.Булатова, А.А.Рябцева, Е.В.Русанова. Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения тяжелых форм офтальмогерпеса. //Альманах клинической медицины.-2012.-№26.- с.53-57.

2. А.А.Рябцева, М.Ю.Герасименко, Е,В.Филатова, А.А.Булатова. Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» — 2007- №15,- с. 460.

3. А.А.Рябцева, Е.В.Русанова, А.А.Булатова. Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита. // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» — 2010- №4,- с.50.

4. A.A.Рябцева, A.A. Булатова. Опыт применения наружной ЛЭАЦКТ при лечении герпетических кератоувеитов. // Сборник научных работ 8-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологи» ФГУ Биомедэкстрем. — М., 2005.- с.64-66.

5. A.A. Рябцева, О.Б.Ченцова, A.A. Булатова. Рецидивирующие увеиты, ассоциированные с пиелонефритом. // Сборник научных трудов конференции « IV Всероссийская школа офтальмологов». — М., 2005. -с.262-266.

6. A.A.Рябцева, И.Г. Сунцова, A.A. Булатова. Исследование гуморальных факторов иимунитета у больных герпетическим кератоувеитом, осложненным вторичной инфекцией. // Сборник научных трудов Х-го Всероссийского форума с международным участием «Дни иммунологи в Санкт-Петербурге» им. акад. В.И.Иоффе. — С.-Пб, 2006,- с.92-94.

7. А.А.Рябцева, И.Г. Сунцова, A.A. Булатова. Исследование гуморальных факторов иимунитета у больных герпетическим кератоувеитом, осложненным вторичной инфекцией. // Сборник научных трудов IV Международной конференции офтальмологов Причерноморья. Краснодар, 2006. — с. 75-77 (русс, яз.), с.411-412 (англ.яз.).

8. А.А.Рябцева, Е.В.Русанова, А.А.Булатова. Иммуно-микробиологические особенности рецидивирующей формы герпетического кератоувеита. // Материалы научно-практической конференции «Офтальмо-иммунология: итоги и перспективы», ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007. -с.249-251.

9. А.А.Рябцева, М.Ю.Герасименко, Е,В.Филатова, А.А.Булатова. Результаты применения электрофореза никофлекса в лечении герпетических кератоувеитов. // Материалы научно-практической конференции «Офтальмо-иммунология: итоги и перспективы», ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007,- с.252-254.

10. А.А.Рябцева, A.A. Булатова. Результаты применения электрофореза

никофлекса в лечении герпетических кератоувеитов. // Материал симпозиума «Актуальные проблемы фармакотерапии воспалительных инфекционных заболеваний глаз» медико-фармацевтического конгресса 14-й Международной фармацевтической выставки «Аптека-2007». — N 2007,- с. 158-160.

11. А.А.Рябцева, Е.В.Русанова, А.А.Булатова. Прогнозирование течеш герпетических кератоувеитов. // Сборник научных трудов V] Всероссийской школы офтальмологов. — М., 2009. — с.287-289.

12. А.А.Рябцева, А.А.Булатова, Е.В.Филатова. Иммуномодулирующ; терапия в сочетании с ионо-электрофорезом никофлекса герпетическ! рецидивирующих кератоувеитов. Преимущества и перспектиЕ применения. // Сборник материалов 3-го образовательного Kypi международной школы герпеса. — М., 2011.- с. 18-21.

13. A.A. Булатова, А.А Рябцева, Е.В. Русанова. Клинико-лабораторная оцен] эффективности применения различных и мму но модуляторов при лечеш тяжелых форм офтальмогерпеса. // Сборник трудов научно-практическс конференции с международным участием «IV общенациональнь офтальмологический форум». — М., 2011. — с. 170-172.

Подписано в печать 01.11.2012 Объем 1,5 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 7567 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, ул. Ленинский проспект, д. 2 (4&5)978-66-63; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Булатова, Анна Азатовна :: 2012 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез герпетических кератоувеитов.

1.2. Современные принципы комлексного лечения герпетических кератоувеитов.

1.3. Иммунотропное лечение офтальмогерпеса.

1.3.1.Интерфероны и другие цитокины. Их роль в возникновении и коррекции иммуновоспалительного процесса.

1.3.2. ПАБК (актипол), ее характеристика и способы применения.

1.3.3. Полудан и методики его применения при лечении герпетических кератоувеитов. Локальная экспресс-аутоцитокинотерапия.

1.3.4. Иммуномодулятор полиоксидоний, его свойства и применение.

1.4. Методы физиотерапевтического воздействия при герпетических заболеваниях глаз.

1.5. Капсаицин. Его свойства и применение в медицине.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования: офтальмологические и лабораторные.

2.3.1 .Иммуномодулирующая терапия.

2.3.2. Ионо-электрофорез никофлекса.

2.4.Статистическая обработка материала.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая оценка эффективности применения актипола.

3.2. Результаты сочетанного применения актипола и полиоксидония.

3.3. Оценка эффективности методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.

3.4. Сравнительный анализ эффективности применения актипола, его сочетания с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии в лечении герпетических кератоувеитов

3.5. Результаты применения ионо-электрофореза никофлекса у больных офтальмогерпесом в сочетании с иммуномодуляторами и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией.

3.6. Роль динамики иммунологических показателей в прогнозировании течения кератоувеитов герпетической этиологии при комплексном лечении с применением иммуномодуляторов.

3.6.1. Иммуно-микробиологическая характеристика герпетических кератоувеитов при первичном обследовании.

3.6.2. Динамика иммунологических показателей и прогнозирование течения герпетических кератоувеитов на фоне комплексного лечения.

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Булатова, Анна Азатовна, автореферат

По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 10 млн. больных офтальмогерпесом. В России ежегодная обращаемость при воспалительных заболеваниях глаза герпетической этиологии составляет 250-300 тысяч случаев (Майчук Ю.Ф. 1&98; Nesburn A.B., 1&98; Каспаров A.A., 2003). Герпетические увеиты (в т.ч. кератоувеиты) составляют от 4,8 до 12% в структуре эндогенных увеитов (Катаргина JI.A., 2000; Tran V. et al., 1&94; Haut J. et al., 1995). В ряду вирусов группы герпеса наиболее распространен и изучен вирус простого герпеса I-II типа (ВПГ). По данным ВОЗ (2002г), заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) среди причин смертности от вирусных инфекций. Это обусловлено его способностью поражать практически все органы и системы человеческого организма, многообразием путей передачи инфекции и, как правило, хроническим течением и тяжестью заболевания.

В настоящее время наблюдается рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, характеризующихся тяжелым, вялым, рецидивирующим течением, частыми осложнениями, устойчивостью к традиционной терапии. Как правило, это связано с наличием у таких больных различных нарушений в иммунной системе. Однако интенсификация медикаментозного лечения часто сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, угнетением кроветворения, токсическим поражением клеток внутренних органов (Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 2003; Каспаров A.A., Каспарова Евг.А., 1994, 2004; Майчук Ю.Ф. 2001; Катаргина Л.А., Зайцева Н.С., 2000; Черешнева Н.И. 2000, 2004 и др.). Справиться с увеличением этой заболеваемости с помощью только антибиотиков, противовирусных или противогрибковых средств практически невозможно. Поэтому на современном этапе используется комплексный подход к лечению таких больных с включением иммуностимулирующих препаратов. В настоящее время значительное внимание уделяется исследованию изменений отдельных звеньев иммунной системы в патогенезе увеитов различного генеза и возможности проведения иммунокоррекции (Зайцева Н.С. и др., 1980, 1991, 1&95; Черешнева Н.И. и др., 1986, 1993, 2000, 2001; Ченцова О.Б., Гречаный М.П., 1990, 1&99; Теплинская Л.Е., 1993, 1&97; Слепова О.С., 1&97; Тарасова Л.Н., 1995, 2000 и др.).

По данным литературы, наиболее эффективными являются лекарственные средства, которые зарегистрированы в России как иммуномодуляторы. К препаратам, прошедшим клинические испытания и соответствующим требованиям Фармакологического государственного комитета России, предъявляемым к иммунотропным лекарственным средствам, относятся полиоксидоний, миелопид, тактивин, имунофан, ликопид, лейкинферон и некоторые другие.

В последнее время в клинической практике применяются иммунокорригирующие препараты различного происхождения, не только избирательно действующие на те или иные звенья иммунной системы (например, полиоксидоний, актипол), но и обладающие дезинтоксикационными, антиоксидантными, мембраностабилизирующими свойствами, что позволяет с успехом использовать их для лечения и профилактики хронических и острых инфекций (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000; Петров Р.В. и др., 2000; Ченцова О.Б., Харченко J1.H., 2001; Сологуб A.A., Строева О.Г., 1&96; Акберова С.И., Рябцева A.A., Леонтьева H.A. и др., 1998,2001,2004).

Однако недостаточно изучена эффективность их включения в комплексную терапию больных с герпетическими кератоувеитами для коррекции вторичных дисфункций иммунной системы.

Одним из наиболее широко применяемых при лечении офтальмогерпеса и положительно зарекомендовавших себя препаратов является полудан. Это комплекс полиадениловой и полиуридиновой кислот, интерфероноген, обладающий высокой клинической эффективностью, нетоксичный (Каспаров A.A., 1994, 2000, 2002; Краснов М.М., 1981,

Каспарова Евг.А., Павлюк A.C., Войтенок Ю.Ф., 2000; Майчук Ю.Ф., 1981). На базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН совместно с институтом вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН в последние годы был разработан метод локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) (Каспаров A.A., Каспарова Евг.А., Павлюк A.C., Войтенок Ю.Ф., 2000). Этот метод более эффективен по сравнению с применением чистого полудана, т.к. создается депо крови, в котором происходит каскадная выработка большого количества интерферонов и других цитокинов (Каспаров A.A., Каспарова Евг.А., Павлюк A.C., Войтенок Ю.Ф., 2000, 2001, 2005). Однако, сравнение действия этой методики с эффективностью применения таких иммуномодуляторов, как актипол и полиоксидоний, не проводилось.

На основании клинико-функциональных и иммунологических исследований разработать комплекс мероприятий по совершенствованию лечения и мониторинга герпетических кератоувеитов кератоиридоциклитов).

1. Определить эффективность применения парааминобензойной кислоты в комплексном лечении герпетических кератоувеитов (ГКУ).

2. Оценить результаты комплексного лечения больных герпетическими кератоиридоциклитами с использованием полиоксидония и парааминобензойной кислоты в сравнении с традиционной терапией.

3. Определить эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении кератоувеитов герпетической этиологии.

4. Дать сравнительную характеристику результатам лечения больных ГКУ с применением парааминобензойной кислоты, ее сочетания с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии.

5. Оценить эффективность применения ионо-электрофореза никофлекса и определить показания к его использованию в комплексе с иммуномодуляторами и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией.

6. Изучить показатели иммунологического статуса больных герпетическими кератоиридоциклитами в процессе лечения и на их основе разработать способ прогнозирования течения заболевания.

Впервые изучена эффективность сочетанного применения полиоксидония и парааминобензойной кислоты в комплексной терапии ГКУ.

— Проведена сравнительная оценка эффективности сочетанного применения парааминобензойной кислоты и полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ и традиционных методов лечения.

— Впервые использована методика ионо-электрофореза препарата капсаицина никофлекса, определены показания к применению, оценена ее эффективность в комплексном лечении больных с ГКУ. Получен патент РФ №2299750 «Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз» от 8.12.2005г (опубликован 27.05.2007г. в официальном бюллетене №15 патентного ведомства «Изобретения и полезные модели», часть II, стр. 460).

— Разработана методика прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения. Получен патент РФ №2381507 «Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита» от 3.12.2008г (опубликован 10.02.10г. в официальном бюллетене №4 патентного ведомства «Изобретения и полезные модели», часть III, стр.50).

Внедрение результатов работы в практику:

Данные методы лечения внедрены в работу офтальмологического и физотерапевтического отделений ГУ МОНИКИ, глазного отделения МУЗ Шатурской ЦРБ Московской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При лечении герпетических кератоиридоциклитов сочетанное применение парааминобензойной кислоты с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапией эффективно купируют воспалительный процесс, обеспечивают более высокий функциональный результат лечения, активизируют механизмы репарации роговицы, нормализуют иммунный статус больного и вызывают стойкую ремиссию заболевания.

2. Применение электрофореза препарата капсаицина по ионному рефлексу в сочетании с современными иммуномодуляторами позволяет ускорить купирование болевого и роговичного синдромов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

3. Мониторинг выраженных нарушений состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелыми рецидивирующими ГКУ обеспечивает прогноз течения заболевания.

Показано, что применение наружной ЛЭАЦКТ и сочетания иммуномодуляторов полиоксидония и актипола в комплексной терапии герпетических кератоувеитов позволяет значительно улучшить результаты, сократить сроки лечения и нормализовать работу иммунной системы.

Предложенный патогенетически обоснованный метод ионо-электрофореза никофлекса в сочетании с иммуномодуляторами оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие при герпетических кератоувеитах.

Разработана методика прогнозирования течения герпетических кератоувеитов на основании анализа иммунологических изменений в процессе лечения.

Разработаны практические рекомендации по применению актипола, полиоксидония, ЛЭАЦКТ и электрофореза никофлекса по ионному рефлексу в лечении герпетических кератоувеитов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников курса офтальмологии при кафедре хирургии ФУВ и офтальмологического отделения ГУ МОНИКИ (протокол № 9 от 15.11.2006г), на X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» им. акад. В.И. Иоффе (С.Петербург, май-июнь 2006г), на симпозиуме «Актуальные вопросы фармакотерапии воспалительных и инфекционных заболеваний глаз» медицинско-фармацевтического конгресса и 14-й Международной фармацевтической выставки «Аптека-2007» (Москва, октябрь 2007г), на заседаниях Московского Областного Научного Общества Офтальмологов (Москва, март 2006г, октябрь 2008г), на Областной школе герпеса (Москва, март 2011), на научно-практической конференции с международным участием «IV общенациональный офтальмологический форум» (5-7 октября 2011г).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Из них в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК — 3 работы.

Получен патент РФ №2299750 от 8.12.05г. «Способ лечения аутоиммунных заболеваний глаз».

Получен патент РФ №2381507 от 3.12.2008г. «Способ прогнозирования течения герпетического кератоувеита».

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему «Оптимизация комплексного лечения герпетических кератоувеитов с применением иммуномодуляторов»

1. Применение иммуномодулирующих препаратов актипола, полиоксидония, методики наружной ЛЭАЦКТ, а также ионо-электрофореза никофлекса в комплексной терапии 74 больных (76 глаз) с герпетическими кератоиридоциклитами позволило улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, увеличить период ремиссии, тем самым, повысить качество жизни пациентов.

2. Подтверждена эффективность применения актипола в комплексном лечении ГКУ. Количество пациентов с остротой зрения выше 0,3 увеличилось в 2,8 раза (соответственно 21% до лечения и 58% после лечения, р<0,05). Роговичный и болевой синдромы были купированы вдвое быстрее, чем в контроле. Чувствительность роговицы в процессе лечения увеличилась в 2 раза, а средний срок полной эпителизации составил 18+1,3 дня (р<0,05).

3. Доказано, что сочетанное применение полиоксидония и актипола обеспечивает нормализацию иммунного статуса, стойкую ремиссию, более высокий функциональный исход, купирование болевого и роговичного синдромов в 2-2,5 раза быстрее, чем в контроле. Острота зрения увеличилась в среднем на 0,32+0,06 (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) была достигнута в 22,2% случаев, в контроле таких пациентов не было. Средний срок эпителизации роговицы составил 14,4+2,2 дня. Сроки лечения по сравнению с контролем в 1,5 раза меньше (р<0,05).

4. Выявлена высокая эффективность применения методики наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии при лечении тяжелых форм ГКУ ( в т. ч. микст-инфекций с изъязвлением роговицы), обусловленная выраженным противовирусным, противовоспалительным, регенераторным, иммуномодулирующим действием. Болевой и роговичный синдромы были купированы в 3 раза быстрее, чем в группе контроля (9,0+1,Здней и 11,7+1,2дней соответственно) (р<0,05). Высокая острота зрения (0,8 и более) получена в 28% случаев. Резорбция инфильтрации роговицы наблюдалась в 100% случаев и в среднем составила 14,9+1,1 дней (в контроле в 33,3% случаев, за 25,3+1,4 дня) (р<0,05).

5. Доказано преимущество сочетанного применения актипола с полиоксидонием и наружной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии по клиническим показателям особенно при лечении наиболее тяжелых форм герпетических кератоувеитов, а также более выраженное противорецидивное действие этих методик. Стойкая ремиссия в течение 2 лет наблюдения отмечена у 92,6% пациентов 2-й группы и у 88% пациентов 3-й группы. В 1-й группе в течение полугода после лечения процесс рецидивировал в 21% случаев.

6. Разработана методика ионо-электрофореза никофлекса (патент РФ №2299750, от 8.12.2005г.). Ее применение в сочетании с современными иммуномодуляторами показано при длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевым синдромами. Достигнуто уменьшение их выраженности на 2-3 сутки и сокращение сроков купирования воспалительного процесса на 1-5 дней (р<0,05). В течение 2 лет рецидивов заболевания не отмечено.

7. В результате применения различных схем лечения рецидивирующих герпетических кератоиридоциклитов, выявлено, что наиболее выраженные изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета происходили в группах, где применялись комплекс актипол+полиоксидоний и ЛЭАЦКТ (снижение уровней всех ^ и ЦИК и увеличение ИП и ОИП). Доказана эффективность разработанной методики прогнозирования течения ГКУ на основании мониторинга состояния иммунитета в процессе лечения (патент РФ №2381507 от 3.12.2008г.). Ранним критерием оценки эффективности лечения и прогнозирования течения герпетических кератоувеитов является снижение уровня на 25-35%, ^А и ^М на 50-55%, ЦИК на 25-35% при возрастании

переваривающей способности нейтрофилов свыше 35% на 10-е сутки. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Актипол рекомендуется применять в комплексном лечении больных герпетическими кератоиридоциклитами в остром периоде болезни, с количеством рецидивов не чаще 1 раза в 3-5 лет и незначительными нарушениями в иммунном статусе, у которых ранее применялись другие индукторы интерферона и интерфероны.

2. Комплексное применение полиоксидония и актипола показано при длительном, затяжном характере процесса, с частыми рецидивами (более 1 раза в год), с выраженными нарушениями иммунного гомеостаза, в случаях присоединения вторичной инфекции, при наличии признаков аллергизации и токсического воздействия различных препаратов у пациента.

3. Использование в комплексном лечении методики наружной ЛЭАЦКТ показано при частых рецидивах заболевания, безуспешном применении ранее актипола, полудана и других индукторов интерферона, при любой выраженности кератоувеитов герпетической и смешанной этиологии.

4. При длительных вялотекущих или часто рецидивирующих процессах с выраженными роговичным и болевым синдромами целесообразно подключать к лечению электрофорез никофлекса по ионному рефлексу. Препарат наносится на плечо больного, противоположное пораженному глазу, затем через смоченные водой прокладки, с помощью электродов осуществляется воздействие постоянным током (от 1мА до 5мА) в течение 20 минут. Курс лечения, составляет 5-10 процедур.

5. Прогнозировать течение герпетических кератоиридоциклитов и, соответственно, дать раннюю оценку адекватности лечения можно, проведя иммунологический мониторинг. Для этого необходимо определить изменения титров 1§0, ^А, ^М, среднемолекулярных ЦИК и индекса переваривания нейтрофилов на 1-е и 1 Ое сутки после начала лечения.

При снижении уровня ^О на 25-35%, ^А и 1§М на 50-55%, ЦИК на 25-35%, и при возрастании переваривающей способности нейтрофилов свыше 35% наиболее вероятно благоприятное течение заболевания. Полученные данные представлены в табл. №24.

Ссылка на основную публикацию
2018