Кератокиста

кератокиста

Киста представляет собой полость, обо­лочка которой состоит из наружного соединительно-тканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослой­ным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цве­та, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творо­жистой массой серо-грязно-белого цвета. Рост ее осуществляется вследствие внутри-кистозного давления, которое приводит к ат­рофии окружающей костной ткани и проли­ферации эпителия. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой. Другие кисты явля­ются пороком развития одонтогенного эпи­телия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фоллику­лярную), кисту прорезывания и десневую.

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. По­следний способствует формированию грану­лемы.

Корневую кисту, как правило, обнаружи­вают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже — в области удаленного зуба. Растет киста медленно в те­чение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощу­щений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приво­дит к взбуханию участка челюсти. При воз­никновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в грани­цах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону. При осмотре выявляют сглаженность или выбухание пе­реходной складки свода преддверия полости рта, округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмеча­ют ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается. Боль­шая киста нижней челюсти истончает осно­вание последней и может привести к патоло­гическому перелому ее.

Первичная киста (кератокиста) развивает­ся в основном в нижней челюсти, наблюдает­ся сравнительно редко, начинается незамет­но и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зу­бов. У части больных кисту выявляют вслед­ствие присоединения воспалительного про­цесса. Кератокиста распространяется под линию челюсти и не приводит к выраженной деформации кости, поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челю­сти.

КератокистаКератокисты челюстных костей у детей (особенности проявления, диагностика и лечение)

Черниговская Наталья Владимировна

КЕРАТОКИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Защита состоится 2009 года в часов на на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Автореферат разослан 2009 г.

Лечение детей с КК челюстей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Кератокисты челюстных костей у детей (особенности проявления, диагностика и лечение) Черниговская Наталья Владимировна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Черниговская Наталья Владимировна. Кератокисты челюстных костей у детей (особенности проявления, диагностика и лечение) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.21 / Черниговская Наталья Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»].- Москва, 2009.- 88 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Этиология и патогенез кератокист 10

1.2 Характеристика кератокист 13

1.2.1 Классификация кератокист 13

1.2.2 Локализация 13

1.2.3 Клинические проявления 14

1.2.4 Связь кератокист с возрастом, полом, расой пациента 16

1.2.5 Сочетание кератокист с другими заболеваниями 16

1.2.6 Рентгенологические проявления кератокист, компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с КК челюстей 22

1.2.7 Цитологическое исследование пунктата, макроскопическая

и микроскопическая характеристика КК 24

1.2 8 Рецидивирование кератокист 27

1.2.9 Дифференциальная диагностика 28

1.2.10 Лечение одонтогенных кист 31

1.11 Заключение 37

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика архивного материала за 1990-2003 39

2.2 Собственные клинические наблюдения пациентов с кератокистами

2.3 Сопоставление данных архива и собственных наблюдений 88

2.4 Клинические наблюдения пациентов с одонтогенными воспалительными кистами 96

2.5 Клинические наблюдения пациентов с фолликулярными кистами 99

2.6 Клинические наблюдения пациентов с амелобластомой 110

2.7 Клинические наблюдения пациентов с одонтоамелобластомой 114

2.8 Клинические наблюдения пациентов с остеокластомой 117

2.9 Сравнительная характеристика пациентов с кератокистами, одонтогенными воспалительными кистами, фолликулярными кистами, амелобластомами 119

2.10 Принципы диагностики и дифференциальной диагностики кератокист челюстных костей 120

Глава 3 Морфологическая характеристика кератокист у детей и подростков 122

Практические рекомендации 147

Список работ, опубликованных по теме диссертации 149

Список литературы 150

Введение к работе

Кератокисты (КК) челюстных костей составляют по данным разных авторов от 5,4 до 17,4% от всех одонтогенных кист (Kreidler J.F., 1&93; Cawson R.A., Odell E.W., 1998). В некоторых случаях кератокисты включаются в симптомокомплекс при врожденной патологии (синдром Горлина, синдром Марфана и др.).

Специфика клинического проявления кератокист заключается в том, что эти образования не имеют четких характерных симптомов, позволяющих уверенно диагностировать их до оперативного вмешательства. И только в тех случаях, когда киста достигает больших размеров, могут появиться симптомы в виде деформации челюсти, нарушения прорезывания зубов или их смещения (В.В. Рогинский, 1995).

Небольшие кератокисты могут локализоваться в периапикальных тканях, напоминая околокорневые воспалительные кисты или окружать коронку непрорезавшегося зуба, имитируя фолликулярную кисту (зубосодержащюю).

Известно, что кератокисты челюстей имеют тенденцию к рецидивированию даже через несколько лет после операции (С.Н. Федотов, 1999). В последней гистологической классификации одонтогенных опухолей Всемирной Организации Здравоохранения (2005) — Pathology and Genetics, Head and Neck Tumours — кератокисты отнесены к опухолям и называются «доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль».

Патогистологическое исследование диагностического операционного материала имеет решающее значение в постановке диагноза, но иногда предшествующие операции и / или характерный признак — нагноение делают затруднительной и патогистологическую верификацию, так как разрушается их характерная эпителиальная выстилка.

Относительно лечения кератокист также нет единого мнения. Разные авторы предлагают разные методы лечения: цистэктоми, обработка кистозной

полости химическими препаратами, с криодеструкцией, и т.п. Некоторые авторы, учитывая склонность кератокист к рецидивированию, отдают предпочтение радикальному подходу в лечении — резекции челюстной кости (DonoffRB. 1972).

В изученной литературе крайне мало работ, посвященных этиологии, клиническим проявлениям, особенностям роста кератокист в детском возрасте. В имеющихся исследованиях не отражена специфика морфологического строения оболочки в детском возрасте, связь ее с окружающей костной тканью, корнями и зачатками зубов, надкостницей, мягкими тканями. Отсутствуют чёткие рекомендации выбора адекватного метода лечения (цистотомия -эктомия или резекция костной ткани) в зависимости от возраста больного, размеров и локализации образования.

Таким образом, тема исследования является весьма актуальной, а попытка создания чёткого алгоритма, диагностики и лечения кератокист челюстных костей в растущем организме необходимой.

Цель исследования Совершенствование методов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения кератокист челюстных костей у детей и подростков.

1.Определить характерные особенности клинико-рентгенологического

проявлений кератокист в челюстных костях у детей на базе анализа архива кафедры с 1990 по 2002 год и собственных исследований за период 2003-2007 г.г.

2.Определить роль медико-генетической консультации в диагностике и дифференциальной диагностике кератокист челюстных костей в догоспитальный период, учитывая их дезонтогенетическии и наследственный характер.

3.Выявить клинико-морфологические особенности проявления кератокист у больных с врожденной патологией (синдром Горлина, синдром Марфана и т.д.)

4.Выявить морфологическую специфику строения оболочки кератокисты и её связь с окружающими структурами в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе воспаления и рецидивов кератокист после ранее проведенных операций.

5.Определить наиболее адекватные меры хирургического лечения детей и подростков с кератокистами в зависимости от возраста пациентов и клинико-рентгенологических характеристик.

— Уточнены особенности клинического проявления кератокист челюстей у детей

Впервые выделен наиболее информативный комплекс рентгенологических исследований, определяющих характерные анатомо-топографические взаимоотношения кератокист верхней челюсти с верхнечелюстным синусом, зачатками постоянных зубов, находящимися в области поражения.

Впервые проведено детальное изучение морфогенеза кератокист у детей.

— Выработан и предложен алгоритм действий врача на этапах диагностики и

лечения кератокист у детей и подростков.

— Определена необходимость медико-генетической консультации в диагностике

и профилактике кератокист.

Практическая значимость работы

Предложены оптимальные клинические и рентгенологические способы обследования детей и подростков с кератокистами на верхней и нижней челюсти в догоспитальном периоде. Предложены критерии диагностики, дифференциальной диагностики кератокист челюстей и иммитирующих их других кистозных патологических процессов. Уточнены особенности

морфологического строения оболочки кератокисты и ее связь с окружающими их структурами (костная ткань, оболочка верхнечелюстного синуса).

Основные положения, выносимые на защиту

Характеристика особенностей клинико-рентгенологического проявления КК

челюстей у детей и подростков.

Обоснование выбора метода лечения кератокист в зависимости от анатомо-

топографических взаимоотношений кератокисты с окружающими ее

структурами на верхней челюсти (верхнечелюстной синус, глазница), нижней

челюсти (нижнечелюстной канал).

Необходимость медико-генетического консультирования пациентов с данной

Построение алгоритма работы врача при диагностике и лечении кератокист

челюстей у детей и подростков.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в работу детской поликлиники и детского стационара стоматологического комплекса МГМСУ. Результаты используются в учебном процессе со студентами 4, 5 курсов стоматологического факультета, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, на факультете специализации врачей — стоматологов детских, челюстно-лицевых хирургов (ФПДО) и ФПК преподавателей вузов.

Апробация результатов исследования проведена на совместном заседании кафедр: детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, Патологической анатомии МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Н.В. Черниговская вела амбулаторный прием пациентов с кистозными поражениями челюстей, проводила декомпрессию кератокист. Ассистировала на операциях у пациентов с кистовидными образованиями челюстей, доброкачественными опухолевидными поражениями челюстей. Вела пациентов в послеоперационном периоде. Участвовала в проведении медико-генетических консультаций.

Проводила морфологические исследования (пересмотр препаратов).

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 145 работ отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована 3-мя таблицами, 2-мя графиками, 162 рисунками.

В 1869 году Вгоса, пытаясь объяснить причины развития всех одонтогенных кист челюстей предложил гипотезу, согласно которой последние берут свое начало из зубных фолликулов соответственно трем стадиям нормального одонтогенеза: эмбриопластического, одонтопластического, коронарного. В самом раннем периоде развития фолликула могут возникать кисты, не содержащие в своем составе тканей зуба. Если фолликул поражается в период дифференцировки зубных тканей, то элементы этих тканей обнаруживаются в стенках кисты в виде отдельных клеточных скоплений. При нарушении конечных стадий онтогенеза в полости кисты иногда можно найти хорошо развитую коронку зуба. В процессе развития зуба остаются скопления «неиспользованного» эпителия, разбросанные в толще челюстной кости и являющиеся матрицей, из которой при определенных условиях могут возникать кисты и опухоли.

Малассе (1884) установил, что зубообразовательный эпителий помимо закладки эмалевых органов для молочных и постоянных зубов дает большое количество побочных эпителиальных вегетации. При гистологическом исследовании срезов челюстей взрослого человека им было установлено, что остатки зубообразовательного эпителия не исчезают бесследно после выполнения зародышевой закладкой ее физиологической функции (формирование эмали зуба). У взрослых людей эти клеточные массы превращаются в изолированные островки, расположенные большей частью в корневой оболочке зуба. В челюстях, исследованных Малассе, эпителиальные околозубные зачатки обнаруживались постоянно. Существование их было подтверждено и другими авторами (Ю.А. Зорин, 1964). 1- зубная пластинка, ее остатки в виде скоплений эпителиальных клеток разной величины остаются лежать под поверхностью десны, имея вид небольших белесоватых пятнышек, и называются glandulae tartaricae или железы Serres, в патологических случаях из них возникают кисты и опухоли 2 — наружный эмалевый эпителий 3- пульпа эмалевого органа 4 — промежуточный слой 5 — внутренний эпителий эмалевого органа 6 — зубной сосочек

Процесс нормального развития зуба из зубообразовательного эпителия подразделяется на несколько стадий: закладка и образование зубных зачатков, стадия дифференцировки, гистогенез тканей, развитие корня зуба. Эмаль развивается из эктодермы, дентин, цемент й пульпа из мезенхимы.

По мнению ряда авторов (Altini М, Cohen М. 1&82; Hjorting-Hansen Е., Andereasen J.O., 1&69; Lucas R.B., 1&76; Wright J.M., 1981) КК обычно происходят либо из эпителиальных остатков зубного органа, либо из базально-клеточного слоя поверхностного эпителия десны.

Эти образования длительное время находятся в периодонте и только под воздействием каких-либо причин (раздражение, влияние токсинов бактерий и др.) клетки могут стать источником патологических образований (Боровский Е.В. исоавт. 1998).

Формирование первичных одонтогенных кист начинается в период онтогенеза и связано с дистрофическими изменениями звездчатого эпителия фолликула на той стадии созревания зубного зачатка, когда плотные ткани его еще не дифференцируются. В связи с этим кератокисты не всегда имеют зубные включения (В.В. Рогинский, 1997).

Hjoorting-Hansen и соавт. (1969) полагают, что источником кератокист являются онтогенетически запрограммированные эмбриональные зачатки сверхкомплектных зубов или остатки зубообразовательной пластинки.

В 1964г. И.И. Ермолаев выделяет кератокисту из группы фолликулярных кист. В Международной Классификации болезней МКБ-С ВОЗ (1997) челюстные кисты относятся к разделу «болезни пульпы и периапекальных тканей» и «кисты полости рта, не классифицированные в других рубриках».

Все эпителиальные кисты челюстных костей подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные (щелевые-фиссуральные) — порок формирования лицевого скелета. Неодонтогенные кисты (щелевые-фиссуральные) локализуются только на верхней челюсти, больших размеров они не достигают. Одонтогенные подразделяются на воспалительные (радикулярная — верхушечная и боковая, резидуальная, парадентальная) и пороки развития (фолликулярная киста, кератокиста) (Е.Я. Губайдуллина и соавт. 2007).

В международной гистологической классификации опухолей (МГКО) 2005 года кератокиста перенесена в разряд опухолей (L.Barnes, J.Eveson, 2005).

КК могут располагаться в любой части верхней или нижней челюсти. Нижняя челюсть вовлекается в процес чаще, чем верхняя (Panders А.К., 1&69; Pindborg J.J., 1963). Как правило они локализуются в области угла и ветви нижней челюсти (Woolgar J.A. Rippin J.W., 1&87; Brondum N., Jensen V.J., 1991). Развиваясь соответственно третьему большому коренному зубу, киста распространяется в тело, угол и ветвь челюсти, вызывая большие разрушения кости (И.С.Карапетян и соавторы, 1993).

Что касается частоты поражения различных отделов верхней челюсти, то одни авторы (Payne T.F., 1972) указывают на одинаково частое поражение фронтального и боковых отделов, другие (Chow Н.Т., 1998, Pindborg J J., 1963) на более частую локализацию поражения во фронтальном отделе, и наконец, ряд авторов (Brannon R.B., 1&76; Browne R.M., 1970) говорят о доминировании КК в боковых отделах верхней челюсти.

КК развивается незаметно и длительное время не проявляется. Затем возникает незначительное безболезненное выбухание участка челюсти чаще всего в области одного из моляров (И.С.Карапетян и соавторы, 1&93; В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000).

В анамнезе связь кисты с патологией зубов отметить не удается. У части больных кисту выявляют при присоединении воспалительного процесса и клиническая картина часто определяется вторичным воспалительным процессом.

Иногда КК находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний.

Goichi Tsukamoto, Akira Sasaki (2001) приводят в своем исследовании группу из 15 пациентов в возрасте от 17 до 70 лет , у которых диагностированы 16 КК. В их диагностике в 67% случаев отмечены симптомы воспаления, и в 33% случаев КК обнаруживались случайно.

При своем «росте» КК имеют характерную особенность распространяется по ялиннику челюсти и не вызывают резко выраженной деформации кости (В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000).,

В своих исследованиях В.В. Рогинский (2002) проанализировал 22 наблюдения пациентов с КК и отмечает, что зубы в очаге поражения обычно интактные и витальные, но часто наблюдается, их смещение. Патологическое влияние КК на зубы отмечено в 13 случаях. Ретенция определена в 6 случаях, дистопия в 3-х случаях, отмечена дивергенция корней зубов, в 1 случае резорбция корней.

По данным С.Н. Федотова, Е.А. Минина, В.Я. Леонтьева (1999), наблюдавших 13 пациентов (9 мужчин и 4 женщины в возрасте от 20-60 лет, часть больных предъявляли жалобы на выбухание кости в области челюстей, отдельные пациенты — на подвижность зубов в проекции образования, а также на наличие свищевых ходов со слизистым отделяемым.

Coichi Tsukamoto (2002) провел исследование в котором изучал связь КК с третьим моляром нижней челюсти. Ассоциативная группа 15 человек (КК, связанные с поражением третьего моляра) и неассоциативная группа 25 человек (КК, не связанные с поражением третьего моляра). Средний возраст пациентов в ассоциативной группе 24,4 (+/-7,0 лет) года, в неассоциативной группе 45,1 (+/-16,7 лет).

Из 15 пациентов ассоциативной группы 12 человек мужчины, и 3 женщины. В неассоциативной группе из 25 пациентов 18 мужчины и 7 женщины. Процент мужчин доминирует в обеих группах.

По исследованиям Goichini Tsukamoto (2001), наиболее частый возраст, в котором выявляются КК — 20 лет. По данным В.В. Рогинского и соавторов (1995) под непосредственным наблюдением находились 10 пациентов у которых в разных отделах нижней и верхней челюстей обнаружено 27 кератокист. У 6 больных (12-17 лет) кисты были выявлены впервые, у остальных 4-х (13-30 лет) наблюдались рецидивы кератокист через 5 мес, 4, 5, 18 лет после ранее произведённых операций. У 1 больного кератокисты впервые были диагностированы в возрасте 8 лет, у 7-во второй, а у 2 — в третьей декаде жизни. Распределение по полу (мужской: женский) составляет 2:1. По данным Nakamura Т., Ihisda J., Nakano Y., Ishii Т. (1995) распределения по полу практически равны. По данным Alan R. Gould из 256 случаев кератокист 196 были на нижней челюсти (76.5%) и 60 случаев на верхней челюсти (23.5%). У мужчин — 58,6%, у женщин -41,4%. По данным Dolphine Oda (2000) из 370 пациентов с КК в возрасте от 7 до 93 лет 338 (80%о) — пациенты белой расы, 26 (7%) азиаты, 6 афро-американцев (1,5%).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения частота нарушений развития зубочелюстной системы составляет в среднем не менее 50% (Э.М. Кузьмина, 2000).

Различные синдромы и болезни, при которых поражается челюстно-лицевая область, нередко сочетаются с изменениями в других органах и системах организма, поэтому в диагностике врожденных и наследственных заболеваний определенное значение приобретает своевременное выявление аномалий зубочелюстной системы пациента (Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев, 2007).

Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова (2001) рассматривают зубочелюстные аномалии как результат нарушения процессов роста и развития костей лицевого скелета под влиянием комплекса экзо — и эндогенных факторов (экологических, эндокринных, наследственных и т.д.).

По данным литературы кератокисты могут встречаться у больных без соматических нарушений, а также у больных с синдромом Горлина и Марфана (В.В. Рогинский, С.Д. Лапшин, Н.А. Рабухина, 1995).

Термин «синдром» греческого происхождения и означает «бегущие рядом». В области патологии человека этот термин обозначает симптомокомплекс, т. е. одновременное наличие у больного двух симптомов (малых аномалий развития) и более (В.Г. Солониченко, 1998).

Более 70% всех аномалий развития у детей располагается в области головы, шеи и кистей рук. Каждый новорожденный с тремя и более малыми аномалиями развития имеет высокую вероятность (90%) серьезных пороков развития сердца, почек, опорно-двигательного аппарата (Cohen М-.М. 1998). Практическая ценность синдромального подхода в хирургической клинике заключается в том, что он дает возможность точно диагностировать сопутствующие заболевания у ребенка с множественными дефектами; позволяет прогнозировать характерные для каждого синдрома осложнения при проведении оперативного лечения, более точно оценить возможности оперативного или консервативного лечения хирургических болезней (сроки и объем хирургического вмешательства, отдаленные результаты лечения), дать точный медико — генетический прогноз в семье (В.Г. Солониченко, 1998).

Медико-генетическое консультирование это один из видов специализированной помощи населению, направленный на предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией. Квалифицированные специалисты объясняют пациенту или семье диагноз, тип наследовния, основные проявления, течение и доступное лечение наследственного заболевания, помогают обратившимся лучше адаптироваться к наличию больного в семье и риску повторения этой болезни в последующих поколениях.

Некоторые аутосомно-доминантные заболевания проявляются не с момента рождения, а только в старшем возрасте т.е. это заболевания с варьирующим возрастом манифестации. К ним относятся синдром Горлина-Гольтца, синдром Марфана и др. (СИ. Козлова, 2007).

Синдром Горлина (синдром Горлина-Гольтца). Множественные КК чаще обнаруживаются при синдроме Горлина. Примерно у 37% больных с КК выявляется синдром Горлина (Brannon R.B. 1976).

Это аутосомно-доминантное заболевание. Встречается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола. Проявляется в основном во второй и третьей декадах жизни кожными и костными аномалиями, неврологическими и офтальмологическими нарушениями, снижением иммунитета и эндокринными отклонениями. Минимальные диагностические признаки: базально-клеточные карциномы кожи, кисты челюстей, спиномозговая грыжа, сколиоз, аномалии ребер.

Частота клинических проявлений: базально-клеточные карциномы в 75% случаев, участки дискератоза на ладонях и подошвах — 65%, кисты на нижней и верхней челюстях — 80%, анамалиями рёбер — 60% (расщепление, удвоение) и позвоночника — 65% (скрытые спинномозговые грыжи, сколиоз). Субкортикальные кистозные изменения длинных трубчатых костей и фаланг кисти — 45%, гипертелоризмом — 25-50%, глаукома, катаракта, косоглазие (25%), воронкообразная деформацию грудной клетки, фиброматоз яичников, гипогонадизм, крипторхизм ( Козлова СИ. 2007).

Среди проявлений синдрома следует назвать также неправильную форму зубов, множественный кариес. По данным литературы большинство пациентов страдают множественными базально-клеточными карциномами кожи, которые могут проявляться в детстве или в более зрелом возрасте и локализуются в основном на носу, веках, щеках, туловище и руках.

Они имеют телесную или бледно-коричневую окраску, микроскопически представляют собой базалиомы солидного типа с широким спектром базальных клеток (А.А. Никитин, 1997).

По данным Dolphine Oda (2000) из 17 пациентов с синдромом Горлина у 6 КК выявлены в первой декаде жизни, у 3-х во второй декаде, у 4-х в третьей, у 2-х в четвертой, и у 2-х в пятой декаде жизни.

У пациентов с синдромом Горлина-Гольтца проводилось исследование иммунного статуса (Зедгинидзе М.С., Богатырева И.И., Вавилов A.M., Фукс Б.Б. 1983). Активность натуральных киллеров у таких пациетов 3% (норма 50,4%), т. е. у таких больных определяется дефицит клеточного иммунитета в звене, ответственном за противоопухолевую резистентность организма. Другие авторы в своих исследованиях (Митропанова М.Н. и соавт. 2006) также сообщают о значительных нарушениях со стороны иммунной системы у детей с врожденной патологией лица.

С 1990 по 2003 год на лечении в стационаре кафедры находилось 307 больных с различными кистами челюстей. Из них с диагнозом — одонтогенная воспалительная киста — 233 человека (75,89 %). Детей с КК — 26 (8,46 %). Были изучены: 1. Паспортные данные пациента, возраст, пол 2. Анамнез жизни 3. Анамнез настоящего заболевания 4. Дополнительные методы обследования (рентгенологические, КТ, МРТ) 5. Медико-генетическое консультирование 6. Способ лечения 7. Пересмотр микропрепарата 8. Рецидив (его наличие или отсутствие). Следуя этой схеме мы выяснили: С 1990 года по 2003 в стационаре кафедры с диагнозом — кератокисты челюстей находились 12 мальчиков в возрасте от 6 лет до 18 , и 14 девочек от 8 лет до 18 лет (всего 26).

Наибольшее количество больных отмечено в возрастной группе от 12 до 15 лет. ? диагноз — КК диагноз — ОВК диагноз — ОВК/КК пдиагноз- ФК диагноз-ФК/КК идиагноз- ОБК/ФК/КК ? диагноз- КК/ФК/А

В большинстве случаев — 16 человек (61,5%) при поступлении ставился правильный диагноз. Больше всего ошибок возникало при дифференциальной диагностике КК с фолликулярной кистой — 4 человека (15,3%), затем с остеокластомой — 2 человека (7,7%), и редко с амелобластомой и одонтогенной воспалительной кистой по 1 человеку (по 3,8%).

На диаграмме (рис.2) представлено распределение детей по диагнозам кистовидных образований, находящихся на лечении в стационаре клиники (всего 26 человек): — кератокиста (КК) — 16 человек (61%); — одонтогенная воспалительная киста (ОВК) — 1 человек (4%); — одонтогенная воспалительная киста/кератокиста 1 человек (ОВК/КК) (4%); — фолликулярная киста (ФК) — 4 человека (15%); — фолликулярная киста/кератокиста (ФК/КК) — 1 человек (4%); — фолликулярная киста/кератокиста/остеобластокластома (ФК/КК/ОБК) — 2 человека (8%); — фолликулярная киста/кератокиста/амелобластома (ФК/КК/Ф) — 1 человек (4%);

Основные жалобы при поступлении — на наличие припухлости в области образования (23 человека). Иногда припухлость появлялась после сильного переохлаждения или на фоне ОРЗ (9 человек), могла сопровождаться высокой температурой тела (38 С). Возможно гнойное отделяемое из десеневых карманов, затрудненное открывание рта.

У двух детей (8 и 6 лет) припухлость была в области разрушенных молочных зубов. Им было проведено удаление данных зубов по поводу обострения хронического периодонтита и назначена противовоспалительная терапия, которая не дала положительного результата (образование продолжало увеличиваться в размерах). Они поступили в клинику с диагнозом — воспаление одонтогенной кисты и фолликулярная киста / остеокластома.

Одна больная отметила увеличение припухлости в течении 6 месяцев, это сопровождалось небольшой болезненностью, но к врачу она не обращалась. Еще у троих детей выявлено образование при проведении ортодонтического лечения. У другого ребенка выявлено образование при затрудненном прорезывании зуба мудрости на верхней челюсти (появилась боль и припухлость в области образования). Один ребенок отмечал в течении года появление неприятного запаха изо рта (гноетечение).

При внешнем осмотре у 10 детей отмечалось незначительное изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей над образованием. Кожа над образованием у всех детей была нормального цвета, не напряжена, в складку собиралась.

Из архивных историй болезней мы выяснили, что образования располагались в следующих отделах челюстей:

Из этих данных видно, что чаще всего образование встретилось в области нижней челюсти справа (угол, тело, ветвь). Поликистоз верхней и нижней челюстей выявлен у 4-х детей (девочки). Поликистоз нижней челюсти у одного ребенка.

Со стороны полости рта определялась умеренная сглаженность переходной складки за счёт выбухания кортикальной пластинки. В некоторых случаях определялась её податливость. Слизистая оболочка в цвете не изменена. Болезненность при пальпации отмечена только у больных с признаками воспаления кисты.

Подвижность зубов, расположенных в проекции образования, была отмечена у 4-х больных. Первичная адентия боковых резцов на верхней челюсти была у 3-х пациентов. У одного больного за зубом 3.7, в проекции кисты, располагался костный карман, при зондировании которого определялась полость образования, занимающая дистальные отделы тела, угол и ветвь челюсти. Из полости выделялось белесоватое, вязкое содержимое, без запаха.

Всем детям проводилось стандартное рентгенологическое обследование: — ортопантомограмма — обзорная рентгенограмма придаточных пазух в носо-подбородочной проекции — панорамные рентгеновские снимки верхней и / или нижней челюстей — тангенциальная рентгенография — контактные внутриротовые рентгенограммы Рентгенограммы выполнялись в рентгенологическом отделении стоматологического комплекса на рентгенологических установках: дентальный рентген аппарат «5д2», ортопантомограф «PANOURA», «PROSEKAM».

Собственные клинические наблюдения пациентов с кератокистами

В течение 2004-2008 года в клинике находилось на лечении 15 детей с КК (мальчиков 9, один из них-ребенок 12 лет с синдромом Горлина-Гольтца без кератокист челюстей, девочек 6), что вместе с архивным материалом составляет 41 наблюдение.

Наблюдения показали, что КК у детей выявлялись уже в возрасте 6 лет. Обследование этих детей проводилось по выше указанной схеме.

Диагнозы, с которыми больные поступали в клинику: 1 ребенок — амелобластома (перед госпитализацией проведено цитологическое исследование, которое дало ответ — кистозная форма амелобластомы с элементами воспаления); 1 ребенок — нагноившаяся одонтогенная киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; 1 ребенок — фолликулярная киста; 1 ребенок — фолликулярная киста/остеокластома; 10 детей — кератокиста; 1 мальчик — синдром Горлина-Гольтца, срединный свищ шеи (кератокист пока нет). Таким образом ошибочный диагноз был выставлен более чем у 28% больных, что значительно ниже, чем ранее и связано с накоплением знаний, улучшением диагностики, появлением КТ, МРТ исследований и т.д.

Двенадцати пациентам выставлен диагноз — синдром Горлина-Гольтца, одному синдром Нунан.

Основные жалобы у больных были на деформацию челюстных костей. У 5-х детей конфигурация лица не изменена, у 9-ти наблюдалась припухлость мягких тканей в области образования. Кожа над образованием розовая, не изменена, не напряжена.

У одного ребенка в анамнезе периодически возникала болезненность и припухлость в области нижней челюсти по переходной складке справа и

При осмотре полости рта у большинства детей в области образования отмечалась сглаженность по переходной складке (рис.8, 9).

Пациентка С. 16 лет с синдромом Горлина, и/б № 210-06. При осмотре определяется незначительная ассиметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области нижней челюсти слева. Наружная кортикальная пластинка резко истончена. Определяется ее податливость. Патологическая подвижность зубов 3.4,3.5

При локализации образования на верхней челюсти обязательно проводили: — Обзорные рентгенограммы придаточных пазух в носо-подбородочной проекции. Ортопантомограмма (01111 ) — является наиболее доступным и информативным видом рентгенологического обследования и проводилась всем больным. — Панорамные рентгеновские снимки. Назначали больным (наряду с ОНИ) при локализации образования во фронтальных отделах челюстей. — Контактные внутриротовые рентгенограммы не информативны при данном образовании и проводились только с целью определения сохранности костной ткани, окружающей корень зуба, расположенный в проекции кисты. — Четырем больным проведено КТ исследование лицевого скелета. По рентгенограммам оценивали рентгенологическую симптоматику КК, состояние костной ткани, окружающей кисту, взаимоотношение кератокисты и верхнечелюстного синуса, корней зубов и зачатки постоянных зубов, стадию их формирования и расположение по отношению к кисте, степень сохранности кортикальной пластинки челюстей. Размеры КК устанавливали по данным рентгенологического исследования и уточняли во время хирургического лечения. Из 14 человек: — у 9—ти наблюдался поликистоз челюстей (у детей определялось от 4 до 9 кист и они включали в себя от 1 до 9 зубов); — у 3-х человек КК на верхней челюсти включала в себя 1 зуб, но при этом заполняла весь верхнечелюстной синус; — у 1 ребенка КК располагалась в проекции зуба 4.7, с распространением на ветвь челюсти; — у 1 ребенка в области зубов 3.7, 3.8 с распространением на тело, угол, ветвь челюсти;

При локализации процесса на верхней челюсти на рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани с четкими, округлыми контурами. Зачатки постоянных зубов часто развернуты горизонтально или оттеснены медиально, некоторые из них могут находиться в полости кисты. Корни прорезавшихся постоянных зубов обращены в полость кисты.

При локализации процесса на нижней челюсти на рентгенограмме определялось кистозное образование, которое может занимать фронтальный отдел нижней челюсти, или распространяется на тело, угол и ветвь нижней челюсти, с четкими контурами, зачатки 3.8 и 4.8, как правило, оттеснены к ветви нижней челюсти.

При наличии синдрома Горлина-Гольтца, Нунан, Марфана отмечался поликератокистоз, обширное поражение обеих челюстей.

Рентгенологические исследования проводились до операции, через 9-10 дней после операции с целью контроля за репаративными процессами в области вмешательства в послеоперационном периоде. В дальнейшем рентгенологический контроль проводился в обычном диспансерном режиме: через 1, 3, 6 месяцев и далее ежегодно.

кератокиста

Кератокиста

  • ГЛАВНАЯ на главную
  • НОВОСТИ новости кафедры
  • КОНТАКТЫ контакты кафедры
  • ПАРТНЁРЫ наши партнёры
  • ГОСТЕВАЯ оставте сообщение
  • ГЛАВНАЯ Кератокиста
  • ПОЛИКЛИНИКА Кератокиста
  • ЦИСТЭКТОМИЯ

Киста представляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой, а также резидуальной (остаточной) после удаления «виновного» зуба. Парадентальная киста образуется при затрудненном прорезывании зуба мудрости.

Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Кисты челюстей занимают первое место среди других одонтогенных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга.

Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная).

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону. При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии причинного зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.

Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полости кисты расположен корень причинного зуба .

Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.

Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизмененного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху.

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи.

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний.

Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты.

Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Проводится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты.

Макроскопически первичная одонтогенная киста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием.

Лечение хирургическое. Так как киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Эта киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.

Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты .

Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты.

Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2-3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.

Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке прорезывания зуба.

Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.

Лечения обычно не требуется.

Лечение одонтогенных кист челюстей. Существует два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназальные цистэктомию и цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, размеров ее и количества зубов, вовлеченных в зону кисты

Цистэктомия. Это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1-2 интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 0,5-1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней. Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубосодержащей кисты, во всех случаях во время операции удаляют.

Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.

Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5-0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах.

Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты. При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 16.8), которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем причинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают.

После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.

После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.

В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка. Наружно накладывают повязку — «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4-5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6-7 дней.

Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение длительного времени (до 1-2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3-4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2-3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют.

Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба.

Ороназальная цистэктомия и ороназальная цистотомия. Операции применяют при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Показанием к ороназальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1-2 зубов в ее зону. Ороназальную цистотомию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими заболеваниями.

Операцию проводят под местным обезболиванием. Рассечение тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба.

Как при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные пломбированные верхушки корней, полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только полипозно измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны преддверия полости рта. В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпителизируются.

При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется.

Как и обычная цистэктомия, ороназальная цистэктомия является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с ороназальной цистотомией.

«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.


Внимание, только СЕГОДНЯ!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *